谷城县人民医院

医疗质量安全核心制度

目  录

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

第一条 首位接诊的医师为首诊医师，首位接诊患者的科室为首诊科室。

第二条 首诊科室的医务人员要热情接待患者，不得以任何理由推诿和拒诊患者。

第三条 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历，保障医疗行为可追溯。

第四条 对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任；如遇急危重患者需要抢救时，首诊医师应立即抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

第五条 首诊医师接诊后确定存在其它专科疾病的，应由首诊医师与相关科室联系会诊事宜。病情较轻的患者，建议其自带病历到相关科室接受会诊；病情危重的患者则在首诊科室等待会诊，等待会诊或会诊过程中，患者的病情观察和治疗由首诊科室负责。

第六条 受邀请会诊的医师考虑该患者所患疾病是本科疾病，则由受邀请科室负责处理。否则，仍由首诊科室负责处理。

第七条 门诊各科的治疗（如：导尿、灌肠、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰穿等）原则上由开具处置单的科室负责，必要时由相关科室协助处理。

第八条 急危重患者转科或住院时，由首诊科室负责安排医务人员陪同护送。

第九条 首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果时，应与患者约定下次就诊时间或交给下一班医师处理。

第十条 为保障对患者诊疗的连续性，及时发现和处置患者病情变化，对需要邀请单学科多次会诊的患者，实行首会诊科室及首会诊医师负责制。由首会诊科室及医师对该患者本学科病情进行追踪及处理。因病情需要再次会诊时，首会诊医师若有特殊情况无法完成会诊的，应由该医师协调科内其他医师及时会诊，并将该患者前期情况与本科其他医师进行交接。患者所在科室管床医师应回顾患者前期会诊的情况，邀请首会诊科室及医师进行再次会诊，各科应予以配合。

第十一条 首诊医师接诊后，对不属该科诊治疾病范畴者，应建议患者到相应的科室进行诊治；对非本院诊疗科目范围内的疾病应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊；如果患有特殊传染性疾病者，应建议其到传染病的定点医疗机构就诊，同时在病历中做好记录。

二、三级查房制度

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

第一章 三级查房

第一条 三级查房基本要求

（一）实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

（二）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

第二条 三级查房频次

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

（三）术者必须在术前和术后24小时内查房。

第三条 三级查房内容

（一）一级医师（住院医师）

在一般巡视的同时，重点巡视危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者；追踪辅助检查完成情况和当天医嘱的执行情况，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；注意观察患者的病情变化，针对患者病情变化，及时进行体格检查及相应处理，并记录处理的情况；指导实习医生临床实习；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，进行医患沟通。每个医疗组一级医师，应对新入院患者实施初步处理并书写首次病程记录。

（二）二级医师（主治医师）

听取一级医师对诊断、治疗的意见，对所分管患者进行系统查房，尤其是对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不理想的患者进行重点体格检查与讨论；倾听患者的陈述，及时补充病史和体检的阳性发现；了解患者病情的变化，并征求其对饮食、生活的意见，修订诊疗计划；检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；执行术前或特殊检查、治疗的知情同意谈话制度；决定患者出院。加强与患者的沟通，并在病历中有所体现。

（三）三级医师（副主任医师、主任医师、科主任）

三级医师查房，应提出疑难、危重病例的诊断及鉴别诊断意见，完善治疗计划；决定重大手术、特殊检查及治疗；抽查病历等医疗文书的书写质量；结合具体病例，讲解有关疾病的新进展；结合临床病例考核下级医师对“三基”的掌握情况；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

第四条 上级医师查房记录与时限

上级医师首次查房记录，一般要求于患者入院48小时内

完成，急诊或危重病例则应于患者入院后即时完成。上级医师查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情分析、诊断与鉴别诊断、诊疗计划及预后等。上级医师查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现出来。上级医师应及时审阅查房记录，签名确认。对新入院患者，主治医师的查房应作为上级医师查房，在24小时内完成，在最高级别医师查房前履行上级医师查房职责。主治医师直接收治的急危重患者，48小时内应有三级医师查房。上级医师查房记录中明确提出了新的检查项目、治疗意见的，应将其落实情况记载在后续病程记录中。上级医师可代替下级医师查房，下级医师不得代替上级医师查房。没有高级职称医师的科室，科主任代替高级职称医师。

第二章 科主任查房

第五条 科主任查房前，下级医师必须做好准备，如病历、影像资料及检验报告等。查房时要按自下而上逐级回答提问的方式进行。经治医师汇报病情及提出查房需要解决的问题；其它各级医师，就病情与下一步诊治，提出具体意见；科主任最后作总结性发言，并做出肯定性的指示。

第六条 科主任应了解科室患者的整体情况，每周对全病区疑难、危重患者查房一次，解决疑难问题。科主任大查房时，全科医师、护士长应参加查房。如患者病情发生变化，危及生命时，科主任应及时查房。

第三章 查房质量监管

第七条 医务科将对科室各级医师查房的形式与质量进行追踪，对于不能严格履行各级医师查房职责的，将按照质量扣罚相应的绩效和积分。

第八条 遵守医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通，规范流程。

第九条 护理、药师查房参照上述规定执行。

三、会诊制度

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

第一条 经主治及以上职称医师查看病人后，确定患者所患疾病涉及到多个学科或是暂时无法解决的疑难病例，经治医师应及时提出会诊邀请。会诊包括院内会诊、院内多学科会诊和院外会诊。

第二条 各科必须安排具有在本院工作三年以上有资质的医师进行会诊，急会诊例外。

第三条 院内会诊

由主治及以上职称医师查房后提出（急危重患者可由当班医师查房后提出），经治医师发送电子会诊申请。按病情紧急程度，会诊分为普通会诊和急会诊。普通会诊应当在电子会诊申请发出后24小时内完成。如遇急危重症病例，可申请急会诊。急会诊时，申请会诊科室应先电话通知受邀会诊科室医师后再发送电子会诊申请。各科应确保通讯通畅，并在急会诊电子申请发出后10分钟内到位。涉及紧急抢救的急会诊，在会诊医师到达前，申请科室应采取有效的抢救措施。对于发病多日，因需手术或出院等原因，而要求尽快会诊的，邀请科室应与受邀科室的会诊医师取得联系，说明实际情况，要求尽快会诊，不得滥用急会诊。

第四条 受邀医师会诊时，邀请科室医师应予以接待，并陪同查看患者，介绍病情及诊疗经过，听取会诊意见。经治医师无特殊事由，不得缺席。经治医师因故不在科室时，邀请科室接待医师应将会诊情况及时向经治医师转达或向科主任汇报，尽早落实会诊意见。会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

第五条 院内多学科会诊与院外会诊

科主任组织全科医师讨论后,认为需要邀请院内多学科会诊或院外专家会诊时，由科主任向医务科提出书面申请。书面申请中应简要介绍患者病情、确定会诊时间、拟邀请会诊专家、专家所在科室（医院）名称以及会诊地点等。院内多学科会诊，应由医务科组织，必要时医务科派人参加。院外会诊，需征得患者的书面同意，报送医务科审批同意后，按《医师外出会诊管理暂行规定（卫生部令第42号）》邀请相关医院专家。

进修医师、实习医生不得单独进行会诊。

第七条 被点名会诊的医师接到急会诊邀请后，如遇手术等特殊原因，不能按时参加会诊时，应妥善安排其他有能力的医师会诊。

第八条 受邀请会诊科室应及时派医师会诊，会诊医师处理如有困难，应及时向其上级医师或科主任汇报。上级医师或科主任如果发现下级医师会诊意见有不妥之处，有责任和义务到邀请会诊科室补充和完善会诊意见。

第九条 护理会诊

临床科室申请护理会诊时，由申请科室医师开具医嘱及会诊申请单，接收科室接到会诊申请24小时内到达申请科室，有会诊能力的护士提出建议并协助完成护理处置，并书写会诊记录。

第十条 不得滥用急会诊。对于滥用急会诊名义邀请会诊者，医务科/护理部接到受邀科室投诉后，一经查实，将对邀请的医务人员进行处罚。

四、分级护理制度

分级护理制度是医护人员根据患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

第一条 患者在住院期间，医护人员应对患者病情和生活自理能力进行评定，根据评定结果确定并实施不同级别的护理，并根据情况进行动态调整。

第二条 护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第三条 护理级别依据患者病情和生活自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

第四条 根据《中华人民共和国卫生行业标准（护理分级）》要求，具体内容如下：

（一）特级护理的病情依据及护理要求

1.病情依据：具备以下情况之一的患者

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.护理要求

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理的病情依据及护理要求

1.病情依据：具备以下情况之一的患者

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（4）自理能力重度依赖的患者。

2.护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理的病情依据及护理要求

1.病情依据：具备以下情况之一的患者

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2.护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理的病情依据及护理要求

1.病情依据：具备以下情况的患者病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2.护理要求

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

五、值班和交接班制度

值班与交接班制度指医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

第一章 医师值班和交接班

第一条 临床科室

（一）值班

各临床科室须设有值班医师，分为一线值班、二线值班。

1.一线值班医师由我院取得执业医师资格并取得我院处方权的医师担任，值夜班期间必须在值班室留宿。

2.二线值班医师由科主任担任。

3.值班医师职责

(1)查房,需要重点关注新病人、危重病人或病情发生变化的病人。

(2)患者的病情变化时，进行必要的处置。

(3)参加或组织抢救。

(4)会诊，参见会诊制度。

（二）交接班一线值班医师应提前到科室，接受交班医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，三四级手术患者手术当日和急危重及需要特别观察的患者，应做到床旁交接班。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（三）一线值班医师负责各项临时性医疗工作，对急诊

入院患者及时接诊，按时书写病历，并给予必要的医疗处置。

住院志由经治医师书写。

（四）值班医师及时了解患者病情变化，如有病情变化，应及时前往诊查，并作相应的处理。如因特殊情况需要离开病区时，必须向值班护士说明去向。

（五）每日晨会，值班医师应汇报值班期间患者的病情

变化、处置及其他情况。

（六）管床轮换时，应在病程记录中书写交班记录和接班记录。交接班记录内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、向接班医师交待的注意事项或接班后医师制定的诊疗计划、医师签名等。

（七）各级值班医师应将电话联系方式留存在医师办公室或护士站，并保持通讯畅通。

药房、检验、影像、超声等医技及平台科室，应根据情况设值班人员，并完成值班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

第二章 护理交接班

一、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，准确及时地做好各项治疗和护理工作。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇到特殊情况应详细交班，与接班者共同做好交接班工作方可离去，白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

三、每班必须按时认真交接班，接班者应提前15分钟到科室清点药品、物品及设备，登记并签名，如遇接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、交接班形式包括集体交接班、床边交接班、书面交接班、口头交接班等。

五、集体交接班，由夜班护士报告病房24小时病人动态情况，包括病人总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危病重、死亡人数等详细报告；新入院、危重、手术和特殊情况病人的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等，要求简明扼要，重点突出，用普通话交班，护士长小结前一天工作，布置当天工作。

六、床边交接班：各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗的病人，要求交接班时认真查看病房及病人，内容包括：病室是否整洁整齐、外出病人去向、病人用药情况、病人的输液、各种引流管是否通畅、病人皮肤有否破损、压迹。交班中发现的问题，应立即查问，由交班者负责，并采取相应措施，做好记录，接班后因交接不清发生的问题由接班者负责。

七、书面交接班：值班护士应认真书写《护士交班报告》及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语。

六、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

第一条 患者入院7天内未能确诊或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症时，必须由科室组织疑难病例讨论，必要时向医务科报备。如患者病情危重，诊断不清，可随时进行疑难病例讨论。

第二条 讨论由科主任或副主任医师以上职称医师主持工作时间，全体医师参加；非工作日，三级值班医师均应参加，并向科主任报告。

第三条 科内讨论后仍然诊断不清，治疗效果不佳的疑难病例，可以由科主任提出，征得医务科同意后，请院内或院外专家参加讨论。

第四条 讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、对病情分析和诊疗意见。

讨论详细内容应记录在疑难病例讨论记录本中，应记录每位发言医师的具体意见。讨论后，归纳形成的综合意见应记载在日常病程记录中。

第六条 疑难病例讨论记录本和病程记录中的疑难病例讨论记录由经治医师书写，由主持人审阅、签名，并及时落实讨论意见。

第七条 经治医师未在规定的时间内向科主任提出疑难病例讨论的，经治医师提出讨论请求后24小时，科室未组织讨论的，责任由科主任承担，纳入绩效考核。

七、急危重患者抢救制度

急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。急危重患者包括：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向者等。

第一条 对急危重患者严格执行首诊负责制度，不得以转院、转科等任何理由为借口推迟、推诿或放弃对急危重患者的救治。对无名氏或经费不足的急危重患者，医师在向总值班进行报告的同时，应积极进行救治。

第二条 抢救急危重患者时，一般由科主任或科室职级最高的医师负责组织并主持抢救工作，科主任或主治医师及以上职称的医师不在时，由住院医师先行主持抢救工作，然后向上级医师汇报，并要求上级医师立即到达抢救现场参加并指导抢救。涉及相关专科时，受邀参加抢救的医师应在接到邀请后10分钟内到达抢救现场。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

第三条 参加急危重患者抢救的医护人员必须分工明确，紧密配合，坚守岗位。

第四条 值班护士发现患者病情危重，需要进行抢救时，护士应及时呼叫医师，在医师到达前，应根据患者病情，及时做好抢救准备，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏等。

第五条 值班医师发现患者病情危重，应立即进行抢救，同时报告上级医师。

第六条 对出现气道堵塞、大量出血、呼吸、心跳骤停患者，应立即就地实施抢救；对其他需要进行抢救的患者应置于抢救室中或具有抢救设施的场所；当患者在放射科、超声医学科等医技科室进行检查时，如遇患者病情突然变化，医技科室的工作人员应迅速停止相关检查，快速判断患者病情，如发现患者呼吸减弱或停止，应就地进行心肺复苏，待复苏成功后快速送到急诊科或距离最近的临床科室进行抢救，或请急诊科医师参加就地抢救。待患者病情稳定后再护送至相应病区，进一步处理；对需立即进行急诊手术的患者，应及时送手术室施行手术，且患者在转运途中应有专人护送。

第七条 抢救时，可使用口头医嘱，护士必须复述医嘱，经医师核对无误后，方可执行。抢救时各种急救药物的安瓿应暂时保留，以便补记医嘱时核对。

第八条 医护人员应及时做好抢救记录。如因抢救无法进

行记录的，应在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间，时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

第九条 参加抢救工作的护理人员应执行抢救医嘱，并严密观察患者病情变化，随时将医嘱执行情况和患者病情变化报告抢救医师。

第十条 抢救过程中，应充分尊重患者及家属的知情权和选择权。负责抢救的医师应在不影响患者抢救的情况下，尽快向患者家属交待患者病情、医师采取或拟采取的救治措施；在不违反医疗原则的前提下，由患方选择救治方案。

第十一条 患者病情危重，除口头向患者家属交代病情外，应以书面形式告知患者家属。病危通知单一式三份，一份交给患者家属；另一份由患者家属签名并注明签收时间（包括年、月、日、时、分），置于病历中；第三份交医务科。病危通知单由参加抢救的本院医师签发。

第十二条 特殊病人或需多个科室协同抢救的，由主诊科室负责邀请相关科室参与抢救，必要时报告医务科（夜间、非工作日通知院总值班），以便组织相关科室共同进行抢救。

第十三条 遇群死群伤的突发公共事件受伤患者的抢救，应按照相关应急预案的规定及时报告，组织抢救，必要时由公卫科报告卫生行政及公安部门。

第十四条 各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、

定点放置、定品种与数量贮备、定期维修保养，及时消毒灭菌，整理补充，各班之间清点交接，做好抢救准备。

应保障急危重患者抢救绿色通道机制的有效运行，确保急危重患者的优先救治。对非我院诊疗范围内的危重患者的转诊提供必要的帮助。

第十六条 科室应定期对急危重患者抢救情况进行讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者抢救水平。

八、术前讨论制度

术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

第一条 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术须实施术前讨论，术者必须参加。

第二条 术前讨论的范围包括医疗组讨论、科内讨论和全院讨论。

第三条 四级手术及操作，尤其是风险大、诊断困难的探查术、重要器官切除术、新开展手术、患者病情危重但又必须手术或操作的，术前必须由科正、副主任或正高职称医师主持讨论，全科医师及进修医师、实习生参加。

第四条 涉及多学科的手术（含有麻醉特殊要求的手术）应邀请相关科室副主任医师或以上职称医师参加讨论。

第五条 在紧急情况下，急诊未能进行术前讨论的，可在急诊手术完成后及时在病程记录中补记术前术中的抢救情况，在记录时间后注明急诊手术抢救记录。

第六条 术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症、手术方式、手术的替代方案、可能出现的意外及防范措施。术前准备情况应包括术前诊断或鉴别诊断所需进行的各项检查，手术方案选择所需进行的检查，手术前及输血前检查。还包括针对手术前影响患者手术安全的相关疾病进行的治疗或监测的情况等。对拒绝术前检查者，应讨论不进行该检查是否影响手术的实施，如系影响手术的检验与检查，医师可拒绝实施该项手术。

第七条 术前讨论记录要求注明参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期，并书写主持人小结的意见，主持者签名。

第八条 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

第九条 手术者必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式。因病情需要，术中需调整手术方案，手术者必须向科主任或科主任指定的负责医生汇报并征得同意，同时与患者或患者代理人重新进行知情谈话，患者或患者代理人在手术知情同意书上签名同意后，方可继续手术。

第十条 术中发现涉及其它专业的疾病时，必须邀请相关专业的副主任医师以上职称的医师或者科主任进入手术间进行讨论，重新进行知情谈话并取得书面同意后，由相关专业医师实施手术。

九、死亡病例讨论制度

死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程进行讨论的制度。

第一条 凡死亡病例，经治科室应组织讨论。死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行，涉及医疗争议及其他特殊情况的病例应及时讨论。

第二条 尸检病例需在收到《法医学司法鉴定意见书》后一周内再次进行死亡讨论。

第三条 意外死亡病例，经治科室应在患者死亡后24小时内向医务科提交书面报告。

第四条 死亡病例讨论由经治医师提出申请，科主任主持，全科医师及相关人员参加。必要时由医务科组织讨论。

第五条 死亡病例讨论记录本中应记录各位医师具体讨论意见。记录内容应客观记录患者住院期间的病情变化、诊断治疗情况，重点分析与记录病情转危过程、抢救措施与经过、死亡的主要原因及科室管理的缺陷等。病案中另页书写的死亡病例讨论记录应简明扼要记录讨论结论，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

第六条 死亡病例讨论记录本由科室安排专人负责保管。

第七条 未按时进行死亡病例讨论的，按照质量考核标准扣罚绩效和积分。经治医师未向科主任提出死亡病例讨论的，应将责任落实到经治医师个人；经治医师提出讨论申请，科主任未及时组织讨论者，应按标准扣减科主任绩效。

十、查对制度

查对制度是指防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。原则上住院患者使用“患者姓名+住院号”识别患者身份；身份不明的住院患者使用“无名氏+住院年月日+住院号”识别患者身份。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

第一条 临床科室

1.收治病人时，查对住院证上的信息是否与患者信息一致。

2.阅读ＣＲ、ＤＲ、ＣＴ、ＭＲＩ片时，首先查对片上患者姓名、年龄、性别是否与患者一致。

3.开具处方时，注意询问患者有无过敏史，且要查对药物之间有无配伍禁忌。

4.手术相关的查对，参见《手术安全核查制度》。

5.进行有创检查操作，查对患者身份信息及操作部位是否正确。

6.查对检查、检验报告单患者信息是否与病历一致。

7.定时检查科室呼吸机、除颤仪、吸引器、心电监护仪、婴儿温箱等抢救设备是否正常工作。

第二条 药房

（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。

（三）查对保存生物制品或需要低温保存药品的冰箱温度。

（四）查对麻醉药品使用者的身份信息及疾病诊断情况。

第三条 输血科

（一）检测稀有血型时，查对并录入外送患者血液标本的信息。

（二）查对取回血液或血液制品血型、条 码编号、采血日期、血液质量。

（三）查对血液或血制品包装是否破损、污染，是否存在溶血。

第四条 检验科

（一）采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目。

（二）收到标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的

和收到标本时间。

（三）检验时，查对检验项目与使用试管类别是否匹配。

（四）出现危急结果时，应查对、复核，并按制度进行报告。

（五）查对抢救药品与器械准备情况。

第五条 病理科

（一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本组织来源、固定液。

（二）制片时，查对切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科室、姓名、检验目的。

第六条 医学影像（超声、放射）

（一）检查时，查对科别、姓名、年龄、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、姓名、部位、条 件、时间、

角度、剂量。

（三）进行ＭＲＩ时，查对患者是否带有假牙、手机、硬币等金属物品。查看人工瓣膜、起搏器的说明书，了解是否可以进行MRI检查。

查对抢救药品与器械准备情况。

（五）工作结束查对是否有患者滞留检查间。

（六）出现危急结果时，应查对、复核，并按制度进行报告。

发报告时，查对科别、姓名、性别、部位。

第七条 机能室（心电图、脑电图等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、部位。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）出现危急结果时，应查对、复核，并按制度进行报告。

（四）查对抢救药品与器械准备情况。

第六条 护理查对

（一）三查七对制度

1.护士执行医嘱时，必须严格执行三查七对制度。

2.三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对住院号/就诊卡号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。同时要注意患者用药后的反应。

3.执行各项治疗、护理、处置均应严格执行三查七对。

4.护士在执行注射剂医嘱或配置液体时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。

5.操作前发现医嘱错误或信息不符，应立即提请医生修改医嘱，核实所有信息，确保无误后方可执行。

6.操作中发现错误，应立即终止操作，立即向护士长、管床医生及科主任报告，采取相应的处理措施，尽可能减少对患者造成的伤害。

7.操作后发现错误，应立即向护士长、管床医生及科主任报告，遵医嘱及时采取相应的补救措施，尽量将对患者的伤害降到最低。

8.据实上报不良事件。

（二）医嘱查对制度

1.医生开出医嘱后，护士应及时、核对确认医嘱并打印执行单。

2.每天查对医嘱，由1人口诵医嘱内容，1-2人核对各类治疗、护理卡，并记录。

3.执行医嘱应严格“三查七对”(操作前、操作中、操作后查；核对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间)，查对无误，方可执行。发现问题及时补救并据实上报。

4.下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后患者医嘱的处理情况。

5.临时医嘱执行有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行。

6.因抢救急危患者医师下达口头医嘱时，需与医师口诵医嘱1次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救工作结束6小时以内督促医生据实补齐医嘱并签字。

（三）服药、注射、输液查对制度

1.严格执行“三查七对”。

2.严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质及过期。

3.多种药液同时应用时，注意配伍禁忌。

4.易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验，并将结果录入电脑。

5.麻醉、放射、特殊精神类药品使用时，必须2人核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。

6.口服药发放须2人核对无误后，方可发放。

7.严格按医嘱时间给药。

8.执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。

（四）血标本采集查对制度

1.执行血标本采集医嘱时，须打印检验医嘱执行单，并将执行单、标本标签与电子医嘱进行核对。

2.如采血医嘱有特殊要求，须在检验医嘱执行单上标注

并做好交接班。

3.粘贴标本标签时，须核对检验医嘱执行单和标本标

签，包括床号、姓名、住院号、标本名称、试管种类、试管

数量及有效期，核对无误后，在检验医嘱执行单上签名。

4.采集血标本时，必须将检验医嘱执行单、采血试管及标签与患者进行核对，确认无误后方可采集。

5.采集血标本后，按要求进行标本采集确认，并在检验医嘱执行单上签名。

6.执行血标本采集过程中，如有疑问应立即查询，确认无误方可执行。

7.因特殊原因未能按时完成血标本采集时，当班护士必须与下一班做好交接。

（五）输血查对制度

1.采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

2.领血时，认真做好“三查十对”：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对

患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期。

3.输血前,由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

4.输注时，必须再次查对输血医嘱及执行单，由两名医护人员共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄，住院

号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

5.输血过程中应经常巡视，患者出现输血反应时，及时通知医生并配合处理，应保留血袋余血及输血器备查。

6.输血完毕后，再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

7.电话通知输血科回收空血袋。

（六）手术患者查对制度

1.手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成。双方共同查对患者术前准备落实情况，包括：科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、手术部位标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果等与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。

2.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野并防止发生坠床和压疮。

3.手术前进行三方核查（手术医师、麻醉师和手术护士），按照“手术安全核查单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格查对，共同唱对手术包内器械、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5.手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（七）灭菌物品查对制度

1.消毒供应中心发放无菌物品时，应严格查对无菌物品名称、灭菌日期、失效日期、包装完整性、有无潮湿、包外化学指示物变色情况等，确认无误方可发放至临床科室，并做好交接。

2.临床护理人员在打开无菌物品包装前，应严格检查无菌物品名称、灭菌日期、失效日期、包装完整性、有无潮湿、包外化学指示物变色情况等。

3.临床护理人员在打开无菌物品包装后，应查对包内物品及器械名称、数量、质量、清洁度、化学指示物变色情况等，确认无误后方可使用。

（八）住院患者饮食查对制度

1.护士遵照患者饮食医嘱做好患者及家属的健康宣教及指导，饮食医嘱如有变更应及时告知患者或家属，并同时变更床头卡饮食种类信息。

2.送餐员为治疗饮食、肠内营养等特殊患者送餐时，护士应查对饮食种类、剂量及方法等是否与医嘱相符，并与送餐员核对患者床号、姓名、年龄、住院号、床头饮食卡种类等，确认无误，方可给患者食用。

3.执行禁食医嘱时，护士应告知患者及家属禁食的目的、时限及注意事项等，确保患者及家属准确理解禁食意义；床边悬挂禁食标识，并做好交接班。

第七条 输血全流程查对参照《临床用血审核制度》中所列内容执行。

十一、手术安全核查制度

手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

第一条 手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

第二条 实施手术安全核查的内容及流程

（一）麻醉实施前：由麻醉医师主持。麻醉医师、手术医师（指手术组中有资质的医师）、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认并签字。

（二）手术开始前：由手术医师主持。手术医师（主刀医师或第一助手）、麻醉医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术室护士确认打勾，三方签字（手术医师可于下手术台时补签字）。

（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持。麻醉医师、手术医师（指手术组中有资质的医师）和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术室护士确认打勾，三方签字。

第三条 《手术安全核查表》由临床科室提供。

第四条 本制度适用于各级各类手术。

第五条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

第六条 手术科室、麻醉科负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

第七条 医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

第八条 手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将纳入绩效考核，并予以院内通报。

第九条 《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。

十二、手术分级管理制度

手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

第一条 手术分级

手术包括各类开放性手术、内窥镜手术、介入诊疗（心、脑血管介入诊疗；周围血管介入诊疗；肿瘤介入治疗）及内窥镜下治疗术（以下统称手术），依据其手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，分为四级。

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

在上述手术分级中，如出现下列任何一种情况视为特殊手术：

（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

（二）被手术者系特殊保健对象的。

（三）各种原因导致毁容或致残的。

（四）可能引起医疗或司法纠纷的。

（五）同一患者24小时内需再次手术的。

第二条 手术授权原则

（一）手术授权原则以医师实际手术操作能力作为授权依据。

（二）参考专业技术职称

1.医师专业技术职称和临床工作年限作为认定手术级别的基础上限。实际授权时，应该根据该医师的实际手术操作能力授权，授予的手术权限可以低于此上限。

医师专业技术职称授权上限为：

（1）住院医师：可主持一、二级手术。

（2）主治医师：可主持一、二、三级手术。

（3）副主任医师：主持三级手术；根据实际能力进行考核，可在上级医师指导下或独立主持四级手术

（4）主任医师：可主持四级手术。

（三）实际手术操作能力超越技术职称认定的基础上限时，可以按照单项手术越级申报。

（四）参考所在科室质量管理小组的意见。

（五）新调入的各级医师经考评、考核后授予相应权限。

（六）卫生行政部门对手术者资格另有要求的，由相关科室统一申报，取得卫生行政管理部门或专业质量控制中心授权，开展某项或某类技术。医院直接对其授权如心血管介入、妇科四级腔镜。

第三条 手术医师权限的审批

（一）在专业技术职称认定的手术级别基础上限内进行申报时，由手术医师根据手术分级目录（手术分级目录医务科另行制定）申报，所在科室进行考评，科主任批准，报医疗质量与安全管理委员会核准后，医务科备案并公示；

（二）当实际手术操作能力超越技术职称认定的基础上限，需要单项手术越级申报时，由手术医师根据手术分级目录申报，并提供能力资料（如进修或者培训），科主任组织所在科室进行考评并报医务科审核，经医疗质量与安全管理委员会审批后，将授予该医师相应的手术权限。

第四条 手术审批

（一）一般情况下，实施一、二级手术由科主任或科副主任审批，由具有相应权限的医师实施；三、四级手术由科主任审批。

（二）急诊手术时，若手术权限超出值班医师手术权限级别时，应报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。

（三）首次开展卫生行政部门要求进行行政审批的手术，应根据医院《新技术和新项目准入制度》的规定，履行相应的审查与报批手续。

（四）特殊手术须经科内讨论，科主任签字同意后，报医务科审批；特殊、重大手术由医务科负责人或分管医疗的副院长审批。急诊特殊手术经科主任同意后，报医务科备案。

（五）非计划再次手术原则上由具有权限的原手术者的上级医师或者科主任实施，原手术者作为助手参与手术。

第五条 手术权限动态调整

根据医师开展手术的具体情况，对医师手术权限进行动态管理。

（一）实行负面清单管理，有下列情况者，将暂停或终止其某一级别或某一项手术。

1.因违反处方权管理规定被取消处方权的医务人员同时终止其手术权。

2.因手术失误，经鉴定为一、二级医疗事故，并负主要责任的医师，暂停其主持该项手术资格。

3.一年内实施同种手术，连续发生两起及以上医疗纠纷的，暂停其主持该项手术资格。

4.一年内实施同种手术，严重并发症或死亡发生率明显高于科室平均水平的，暂停其主持该项手术资格。

各科应严格执行手术分级管理制度，若违反规定，麻醉科有权拒绝安排手术。

（二）对符合以下条 件的，手术质量好，安全性好的手术者授予更高的手术级别或增加某项手术授权。

1.作为第一助手完成某类或某项手术10例以上。

2.手术治愈率达到90%以上，未出现严重的并发症者。

增加授权由本人提出申请，按上述手术医师权限的审批流程进行。

（三）恢复医师的手术授权

对于暂停某级或某项手术权限的医师，一年后该医师可提出申请，医疗质量与安全管理委员会对其手术水平和能力进行再评估。根据评估结果决定是否恢复其某级或某项手术权限。对于被终止某级或某项手术权限的医师，须按手术医师权限的审批流程重新申报该级或该项手术权限。

（四）手术权限公示

医务科定期清理医师的手术授权，并进行汇总公示。

第六条 处罚

医务科负责监督手术分级管理制度的落实情况，对违反本制度的科室给予通报批评，对违反本制度的当事人将根据绩效考核其进行相应处罚。

十三、新技术和新项目准入制度

新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

第一条 新技术和新项目的范围分级

（一）我院新技术是指处于省内、市内、县内先进水平，具备科学性、创新性和适用性，能够产生效益的、新的临床诊疗方法或技术。

（二）新项目是指虽然不具备新技术的先进性，但对促进学科发展、提升医院声誉具有重要作用，能产生良好效益，且在我院尚未开展的临床诊疗项目。

第二条 申报管理

（一）申报的新技术和新项目应符合国家相关法律法规和各项规章 制度，且需在我院医疗执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

（二）申报的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。临床试验阶段的技术与项目不在此范围内。

（三）项目组成员应为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员。

（四）拟开展新技术申请的，申请科室需自行检索，了解拟开展技术的先进性。

（五）科室向医疗部提出开展新技术与新项目的申请，填写《新技术和新项目立项申请书》。

第三条 申报材料

申请开展临床新技术和新项目时应提交《新技术和新项目立项申请书》及相关的证明材料，包括拟开展技术的名称、参加人员、时间、风险评估、风险处置预案及预计达到的水平和社会经济效益。具体如下：

1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.新技术和新项目开展所必备的支撑条 件（如技术、设备等）。

3.新技术和新项目开展的实施方案和风险预案及医疗技术损害处置预案。

4.需要提供的其他相关资料。

第四条 准入管理

（一）科室提交的新技术新项目交由各学科专家小组进行论证和定级将科室提交的新技术新项目申报材料交由各学科专家小组进行书面评审或会审论证新技术和新项目或不予立项。根据各学科专家小组论证的结果由临床技术应用与伦理委员会及医疗/护理质量与安全管理委员会进行审查。

（二）新技术实行临床技术应用与伦理委员会及医疗/护理质量与安全管理委员会会议审查

1.召开临床技术应用与伦理委员会，对其是否符合医学伦理规范进行评价，2/3以上参评专家认为其符合伦理学要求的，委员会成员在《新技术和新项目立项临床技术应用与伦理委员会审批表》签署意见，准予其开展。

2.通过临床技术应用与伦理委员会会议审查后，另经医疗/护理质量与安全管理委员会会议，根据对该技术的成熟度、风险度、疗效、业内有否争议、水平与等级等，对拟实施的新技术的安全性、有效性、创新性进行认证，2/3以上参评专家认定该技术为新技术的，委员会成员在《新技术和新项目立项医疗/护理质量与安全管理委员会审批表》签署意见，批准其开展。

（三）新技术或新项目实行临床技术应用与伦理委员会及医疗/护理质量与安全管理委员会快速审查（书面审查）

1.将申报材料送临床技术应用与伦理委员会委员进行快速审查，对其是否符合医学伦理规范进行评价，3名临床技术应用与伦理委员会成员认为其符合伦理学要求的，委员会成员在《新技术和新项目立项临床技术应用与伦理委员会审批表》签署意见，准予其开展。

2.通过临床技术应用与伦理委员会快速审查后，另经医疗/护理质量与安全管理委员会快速审查，委员会成员对该技术的成熟度、风险度、疗效、业内有否争议、水平与等级等，对拟实施的新技术与新项目的安全性、有效性、创新性进行认证，3名医疗/护理质量与安全管理委员会成员认定该技术与项目为新技术新项目的，委员会成员在《新技术和新项目立项医疗/护理质量与安全管理委员会审批表》签署意见，批准其开展。拟开展的新技术和新项目须经上述程序认证通过后才能实施；对于需向卫生行政部门备案的限制类医疗技术，需经卫生行政部门备案后，方可开展。

第五条 实施管理

（一）经过批准的新技术和新项目可在临床开展。

（二）应充分尊重患者的知情权和选择权，实施前与患者或代理人交待实施新技术和新项目的风险，征得其书面同意后，方可实施该项新技术和新项目。

（三）因技术缺陷出现重大医疗意外时，应立即中止该项新技术和新项目的开展，并采取积极措施避免对患者造成进一步的伤害；要弄清原因，总结经验教训，待条 件成熟后，方可恢复开展该技术与项目。

（四）当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行再次认证符合规定的方可重新开展。

（五）在新技术和新项目开展过程中，各学科专家小组及医务科对其安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，以便及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（六）除经医院批准或者紧急救援、急诊抢救的情形外，开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用。

（七）科室应对追踪时限周期（1年）满后，已达到预期例数的新技术和新项目，根据医院文件要求，填写《新技术和新项目完成情况登记表》，经医疗/护理质量与安全管理委员会会议审核，通过后转为常规技术，纳入临床技术管理。

（八）医院每年度根据新技术新项目的开展情况，年终将予以公示。对于没有开展或弄虚作假的，或者未经申报科室擅自开展新技术与新项目的，将给予相应处罚。

（九）对于因实施新技术与新项目引发的医疗争议，医护人员若已严格遵守管理规定，采取相应措施减少患者伤害，仍造成经济损失的，医院将根据具体情况酌情减轻或免除对实施该技术和项目的科室及个人的处罚。

十四、危急值报告制度

危急值”的定义：“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

“危急值”报告制度：是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度（来源于2018年4月19日国卫医发【2018】8号文件《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》）。

一、“危急值”报告目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技科室人员及护理人员的主动性和责任心，提高他们的理论水平，增强医技护理人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室及医护之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室、护理人员及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

二、“危急值”报告程序和登记

（一）住院病人“危急值”报告程序

1.“危急值”一旦出现，检验者（检查者、发现者）在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检查结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《检验（放射、CT、MRI、心电图、超声）危急值结果登记本》上详细记录(记录检查日期、患者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、报告时间、报告人、备注等项目)。

2.必要时应通知临床重新采样或重新检查。

3.“危急值”检测确认并电话报告数据后，应该通过LIS、PACS和HIS接口直接实时向病区护士和医生工作站传输数据并发出屏闪或警示框，给出危急值内容（包括患者基本信息、检测项目、检测结果等）；医学影像科及时提供图像胶片并出具临时报告。

4.临床医护人员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，即应重留取标本进行复查，若与临床症状相符立即通知值班或经管医生甚至科室主任做出处理。接电话报告后应作记录《临床科室危急值结果登记本》(记录检查日期、患者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、报告人、报告时间、信息接收人、转告对象、转告时间、备注等项目)。

5.临床科室护士发现生命体征等危急值，应立即报告值班医师或管床医师，并记录在《临床科室危急值结果登记本》上。

6.临床科室对危急值的应答标准：电话通知结束后15分钟以内主管医师等对危急值患者必须进行及时妥善处理，并在医嘱或病程记录中有记录。

（二）门、急诊病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，必要时安排人员护送病人；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非办公时间应向医院总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（三）体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或体检中心诊断医师报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知体检者速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

（四）登记制度

 “危急值”报告者与接收者均遵循“谁报告、谁记录，谁接收、谁记录”原则，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录（在科室危急值记录本中记录检查日期、患者姓名、住院号、床号、检查项目、检查结果、复查结果、报告人、报告时间、信息接收人、转告对象、转告时间、备注等项目），做好可追溯信息痕迹管理。

三、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，是科室质量考核重要内容之一。医务科、护理部等职能部门定期对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查、考核，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

（三）处罚：危急值信息从辅检科室导出，定期进行质控，危急值报告在电话通知结束后15分钟以内申请医师或值班医师等对危急值患者未进行及时妥善处理，无医嘱的处罚责任医师100元；30分钟内病程记录中无相关信息的详细记录（危急值记录，危急值原因分析、处理、涉及专科疾病请会诊、与患方告知及效果追踪的记录），处罚责任医师50元。

四、“危急值”范围的管理

危急值范围实施动态管理，其他可能危及患者生命的检验、检查结果及临床生命体征，各科室认为有必要纳入“危急值”管理的项目或需要变更的项目，由各科室另行确定，并及时以书面形式提交医务科，医务科经过论证确认后发布全院。

十五、病历管理制度

病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

第一章 运行管理

第一条 病历书写要认真执行《医疗机构病历书写规范》的要求，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二条 患者住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

第三条 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内打印并归入

住院病历。

第四条 因医疗活动需将病历带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管病历；手术室、腔镜室、导管室，手术或检查结束应由工作人员带回病区；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出，患者可按规定复印病历。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿病历资料；除涉及医疗活动的医务人员及医疗护理管理人员外，其它人员不得擅自查阅病历。

第六条 医护人员打印病历时，常规应满页打印，认真冠签名；需患者及家属签字确认的现病史及既往史，应医患双方当面确认后签字。使用完病历应放入病历车，并加锁保存。

第七条 如遇病历被盗、被抢，医护人员应及时报警（110），请保卫处调阅监控录像，固定证据。

第二章 归档管理

第八条 患者出院时，医师应在患者出院后72小时内完善并归档病历。死亡病案应在患者死亡后一周内归档（完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

第九条 病案首页填写管理

严格按照《住院病案首页数据填写质量规范》的要求，及时、准确录入患者基本信息、住院过程信息和诊疗信息等内容，确保病案首页信息规范、真实、客观、完整。按照《CN-DRGs分组方案》、《国标临床版疾病诊断编码》和《国标临床版手术操作编码》，切实提高病案首页质量。

第十条 病历出科前，科室质控人员要逐项核查，发现问题应及时请管床医师完善病历。

第十一条 病历归档后原则上不允许修改。

第三章 病历封存与启封管理

第十二条 依法需要封存病历时，应当在本院工作人员与患者或患者代理人在场的情况下，共同对病历进行确认，签封病历复制件。

第十三条 医院负责封存病历复制件的保管。

第十四条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完成时，需要封存病历，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。如因抢救来不及完成病历的，应在封存的档案袋封面上注明暂未封存的病历，并在6小时内补记相关抢救记录。

第十五条 开启封存病历应当在签封双方在场的情况下实施。

借阅管理

第十六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

第十七条 借阅住院患者历次住院病历，应由管床医师提出申请，科主任签名，经医疗部批准后，方可借阅。病历原件原则上一律不得外借，在病案阅览室借阅，并保证不泄漏患者隐私。

第十八条 不得任意涂改、毁损、抽页、添页。否则，由此造成“病历的真实性”被怀疑、举证不能的后果，由借阅者承担一切法律责任。

第十九条 本院人员因工作调离、外出进修、出差时，应将病历归还。

第五章 复印管理

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，病案管理科可以根据需要提供患者部分或全部

病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。

（二）经办人本人有效身份证明。

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 患者在住院期间，原则上不为其提供病历复印，但可以提供病情说明。需复印时，应于出院结帐后，到病案管理科办理复印。

第二十二条 如有以下情况，可由患者直系亲属、法定代理人或委托代理人办理复印病历事宜：

（一）患者死亡。

（二）患者无民事行为能力。

（三）患者书面委托。

第二十三条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十四条 患者委托代理人申请复印病历应：

（一）提交复印病历申请书，并注明需复印的内容。

（二）提供本人或（和）委托代理人身份证原件、出院结帐单，并提供身份证复印件存档。

（三）病案管理科核实相关信息后办理复印手续。

（四）患者本人应在病案管理科相关登记本上签名存档。

第二十五条 不能提供与病历记录中姓名等项目相符的身份证件时，无权复印病历。

第六章 保存时限

第二十六条 本机构不负责保管患者的门（急）诊病历，门诊患者进行特殊检查、特殊治疗的知情同意书、医学影像资料、病理切片及蜡块，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历（包括住院电子病历、病理切片、蜡块、医学影像资料等），保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

十六、抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

第一章 总则

第一条 本制度所称抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病的药物。

第二条 分级标准

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（I、Ⅱ，二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：

（一）非限制使用级（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级（I、Ⅱ，二级）：与非限制使用级抗菌药物相比较，这类药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用级（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床

资料尚较少；药品价格昂贵。

第三条 抗菌药物处方权分级授权

非限制使用级抗菌药物--具有初级专业技术职务的医师经考核合格后，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

限制使用级Ⅰ级抗菌药物--具有中级以上专业技术职务的医师经考核合格后，可授予限制使用Ⅰ级及以下级别抗菌药物处方权。

3.限制使用级Ⅱ级抗菌药物--具有副高级专业技术职务的医师经考核合格后，可授予限制使用Ⅱ级及以下级别抗菌药物处方权。

4.特殊使用级抗菌药物--具有正高级专业技术职务的医师经考核合格后，可授予特殊使用级及以下级别抗菌药物处方权。因工作需要，部分科室副高级技术职务的医师也可向医疗部提出申请，经培训考核合格后授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂权。

第四条 使用原则

严格掌握使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。医务人员应当遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第五条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用

特殊使用级抗菌药物不得在门急诊使用。特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定的特殊使用级抗菌药物会诊专家组专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可越级使用特殊使用级抗菌药物1天并详细记录用药指征，次日提出补充申请，并根据专家会诊意见及时调整抗菌药物，并做好相关病历记录。对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。各科室指定专人定期收集、汇总碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。同时，每半年向上级卫生行政部门备案并定期公示。

第六条 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于50%。

第二章 组织管理

第七条 院长作为医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，其主要职责是根据我院抗菌药物管理的目标、任务和要求，组织制定工作计划并组织实施。

第八条 建立健全抗菌药物临床应用管理组织体系，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理小组并指定专（兼）职人员，负责抗菌药物管理相关的法律、法规、规章 ，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施。

第九条 抗菌药物管理小组由医院行政、医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。

第十条 医务科、药学部、院感办及检验科等部门共同负责日常管理工作。

医务科职责：建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；负责医务人员抗菌药物处方权管理、处方点评管理和合理用药培训；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规和制度培训。

药学部职责：审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用技术性文件并组织实施；开展临床药学服务，与临床科室抗菌药物临床应用进行技术沟通及指导；对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测、分析、评估、上报，并提出干预和改进措施；开展患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

院感办及检验科职责：对常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，定期公布监测数据；负责监测院内多重耐药菌分布情况，制定相应管控措施。

第十一条 配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

第十二条 加强抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，强化信息监管，充分发挥专业技术人员和信息系统在抗菌药物临床应用管理中的作用。

第三章 药物管理

第十三条 根据《湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录》制定我院《抗菌药物分级管理目录》（供应目录）并向卫生行政部门备案。目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购和使用。

严格控制抗菌药物供应目录的品种数量，原则上抗菌药物使用通用名数量不超过50种。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂严格控制在3个品规内。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

第十五条 按照规定调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报卫生行政部门备案。

第十六条 医院抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第十七条 因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理小组指定的临床药师审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

第十八条 确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，需向上级卫生行政部门详细说明理由；每半年将抗菌药物临时采购情况向上级卫生行政部门备案。

监督管理

第十九条 加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对抗菌药物临床应用和细菌耐药进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理和控制工作。

第二十条 开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作，及时监测、分析和评价抗菌药物临床管理和细菌耐药形势。按规定上报监测数据。

第二十一条 建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报医务人员；主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用抗菌药物；主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第二十二条 建立抗菌药物分级管理的技术支撑体系。（一）临床药师参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。

（二）建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系。

（三）为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合。

（四）发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用，实现抗菌药物分级管理监测的科学化、信息化。

第二十三条 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

第二十四条 对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物。

（二）每季度内使用量或使用金额始终居于前列的抗菌药物。

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。

（四）企业违规销售的抗菌药物。

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

第二十五条 抗菌药物管理小组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

第二十六条 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第二十七条 医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的。

（二）限制抗菌药物处方权后，仍出现超常抗菌药物处方且无正当理由的。

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的。

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的。

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

第二十八条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药品调剂资格。

第二十九条 医师抗菌药物处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复其处方权和药品调剂资格。

十七、临床用血审核制度

临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

第一条 设立临床用血管理委员会，制定血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。血液的预订、接收、入库、储存、出库、库存预警由输血科根据血站供血情况和国家的相关规定自行制定并报医务科备案。其他制度和流程的审核按以下要求进行。

第二条 临床用血相关程序和环节的审核和评估

(一)输血申请

1.申请医师资质：必须具有主治医师或以上职称。

2.输血指征：医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。输血医师在以下情况下考虑输血：

(1)临床指征和检验结果表明必须输血。

(2)没有其他合适的替代治疗手段。

(3)对患者而言，输血利大于弊。3.告知患者与家属输血传播疾病及输血反应的风险及其他输血相关内容，双方在《输血治疗知情同意书》上签字。

（二）临床用血申请的审核

1.同一患者一天申请备（用）血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备（用）血。

2.同一患者一天申请备（用）血量在800毫升至1600毫升的（＜1600毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备（用）血。

3.同一患者一天申请备（用）血量达到或超过1600毫升时（≥1600毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写《大量用血审批表》，科室主任核准签字，报医疗部批准（急诊用血除外，但需事后补办手续），方可备（用）血，《大量用血审批表》由输血科留存备案。

4.24小时累计输血≥1600毫升，也需按上述相关要求补办大量用血审批手续。

5.上述标准不适用于急救用血,但急救用血达到大量用血标准的，应在急救工作完成后48小时内补办大量用血审批手续。

(三)血样采集管理

1.采血护士资质：采集血型、交叉配血血样的护士要求有初级或以上护士职称或者由科室考核后授权的护士，实习/进修护士不得独立采集血样。

2.明确患者用血申请，核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

3.采集血样的过程

(1)确保在采集血样时，床边正确核对患者。

(2)正确的给血样试管贴标签：血样采集后在床边给血样贴标签，而不应该事先贴好标签或到护士站后贴标签。

(3)第一次输血应同时采集输血前病原检测血样。

4.采集血样完成后，再次核对血样标识与申请单信息、血样量以及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行护理记录。

5.未输血的交叉标本可在3天内使用，输过血的交叉标本须在再次输血前重新采集。

(四)送收与签收

1.血样可以通过疏密传输系统传输，输血科人员收到标本并核对后，通过标本流转系统签收。

2.人工送达输血科的血样应由送血人员和接收人员核对以下信息：

(1)血样信息与申请单信息完全一致。

(2)核对查看申请单、血样标识的完整性。

(3)血样标本量、有无溶血。

(4)双方核对无误后签字。

(五)血型鉴定与交叉配血

1.输血科进行血型鉴定及交叉配血的人员，必须具备初级或以上职称的检验人员。

2.患者血样必须常规进行ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗体筛查试验。

3.认真核对受供血者血样及申请单信息。

4.交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用特殊介质交叉配血相合。

5.复核时由另一工作人员对检测者的检测结果进行核实工作，是质量评价最简单且行之有效的手段。血型鉴定及交叉配血完成，再次核对无误后，检测者与复核者签名。

6.受血者和献血者血样须在发血后至少保留1周。

(六)取发血液

1.取血人员：必须为医护人员或医院指定的经过培训的人员，严禁由患者家属取血。

2.发血核对：由取血人员与输血科人员共同核对以下项目：

(1)受血者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、输血相容性检测记录。

(2)供血者血袋、供血者编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血、血块及细菌污染迹象、血袋有无渗漏，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

(3)核对无误后，发血者与取血者双方签字。

3.血液发出后不得退回，一袋血应在4小时内输完。

(七)护士输血前核对

1.治疗室核对内容:血液取回后，当班护士应及时核对患者资料及血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋、有无渗漏，确认无误后将血液送到床边准备输血。

2.床边输血核对内容:输血前，由2名医务人员再次确认患者姓名、住院号、床号、血型，并与申请单及血袋标签核对；清醒患者须与患者本人核对血型，昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。

(八)输血过程的审核

1.使用装有滤器的标准输血器，检查输血器包装是否完好，是否有效期内。

2.输血前后用生理盐水冲洗输血器。

3.血液输注前从血液运输箱内取出的血液，在室温中停留的时间不能超过30分钟。

4.输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用生理盐水。5.在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管而产生大量混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。

6.连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血器管道后再继续输注，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少12h换一次。如温度很高，其更换频率应该更高，如果输血的时间跨度为12h，通常每输4个单位血液更换一次。

7.血小板浓缩液应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。

8.输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输血速度，严密监护输血过程，观察受血者有无输血不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科作必要的原因调查。

9.一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗以及冷凝集患者输血可加温输血）。

10.输血后血袋送输血科保存于2-8℃冰箱24h，以备出现意外情况时核查。

11.有输血反应者，医护人员逐项填写输血反应调查表报送输血科。输血科每月统计上报医疗部，经治医师将输血情况记录在病历中。12.输血完毕后，输血单随病历保存。

(九)输血治疗病程记录

按《输血治疗病程记录书写规范》要求进行记录，输血治疗结束后及时完成《输血治疗记录》。

(十)输血后评估

输血治疗结束后24小时内完成《输血后疗效评价记录》，包括患者血红蛋白回升情况、病人体征变化等。

输血反应的监测和处置

1.输血反应必须向输血科及医疗部报告，以供登记、调查、随访、追溯。

2.有输血反应的患者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录反应处理过程，在《医疗不良事件报告系统》上报。

3.输血科应认真调查输血反应原因并记录，然后给予正确的反映、评估。

4.对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。

第三条 急救用血管理制度和流程

临床科室出现危重病人需要紧急输血救治患者时，如产后大出血，消化道大出血，手术意外大出血及外伤大出血，应由医生严格把控指征，必要时通过绿色通道，立即向输血科提交输血申请单，不需审批。采集血型、交叉配血和输血前病原检查标本，并在申请单上注明紧急程度。未知血型也可以立即申请。紧急情况可先电话申请，说明患者ABO血型、Rh血型、需要血制品类型及计划用量，再提交血型、交叉配血和输血前病原检查标本和输血申请单。输血申请单需正确和规范填写，紧急情况下的急救用血申请单可以后补。

（二）输血科值班人员接到急救用血申请应先问明患者ABO血型、Rh血型、需要血制品类型及计划用量，并尽快准备相应血制品。

（三）输血科值班人员及时查看库存，若不能满足临床需求，应尽快电话通知取血师傅去血站取血，医院不能派车时直接坐的士到血站取血，取血人员需24h开机。若血站不能满足临床需求，应尽快通知科主任，并将血制品信息反馈临床，以方便临床采取其他应急预案。

（四）输血科值班人员收到急救用血申请单及急诊标本要优先在标本接收系统接收、处理，急救用血申请单上应注明接收时间，具体到分钟。当临床急诊标本和申请单不能及时通过传输筒传到输血科时，输血科值班人员应提醒临床派人及时送到输血科。

（五）输血科值班人员收到急救用血申请单及急诊标本后，应及时鉴定血型、抗筛、交叉配血，30min内发出第1袋血。检测后的标本（包括稀有血型样品）应按科室标识存放。

（六）输血科值班人员接受标本后应尽快通知送血人员到输血科等待送血，送血人员不能及时送血时应尽快通知临床派人来输血科取血。

（七）送血或取血时，输血科值班人员应和送血或取血人员当面按要求共同核对，“签全名、年月日时分”发血，输血科留存记录。

（八）临床收到血时，临床科室接收血制品人员应和送血人员当面按要求共同核对并签名，第二联送输血科留存记录。

（九）输血过程中双人核对签字，并密切观察输血过程。

（十）遇有疑难血型、配血无法解决时应及时与临床沟通并尽快上报二线班，二线班不能解决时应及时上报科主任。

（十一）遇有群死群伤等紧急突发事件时及时上报科主任。

（十二）输血科主任接到通知后，应尽快解决，不能解决时应及时上报医疗部和分管院长，按医院发布的相关紧急预案处理。

（十三）当患者生命体征恢复正常或者输血恢复正常工作状态时，终止应急状态，按平诊输血的要求进行审核。

第四条 临床用血的监测、分析、评估与改进

（一）临床合理用血管理

1.预期可能输血患者，入院时必须行血型检查。

2.手术患者术前血红蛋白低于90g/L或血红蛋白90-100g/L且有明显贫血临床症状，可先用药物治疗，药物治疗无效者可申请用血。

3.急性失血患者血红蛋白低于70g/L方可申请输血，慢性失血血红蛋白低于60g/L方可申请输血。

4.手术患者备血必须提前1天以上提出申请，申请单上必须写明患者诊断、拟行手术名称、拟行手术日期、血型、血红蛋白数值及拟备血量等6项内容，由输血科统一审核。

5.各临床科室积极推行自体输血，包括储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血，手术患者术前血红蛋白110g/L以上且符合适应症者应根据出血量大小选择不同的自体输血方式。

（二）临床用血的监测

1.每月对全院用血情况进行监测，包括红细胞、血浆、冷沉淀和血小板，以对用血计划的实施及符合性进行评价。

2.每月对用血量前10名的科室用血情况进行监测。

3.每月随机抽查20份病历，对临床医师的规范、合理用血情况进行监测。

4.每月对大量用血情况进行监测。

5.每月对急救用血及配合性输血情况进行监测。

6.每月对输血不良反应情况进行监测。

7.每月对自体输血情况进行监测。

（三）临床用血的分析、评估与改进

1.每月根据对临床用血情况监测的数据进行分析与评估。

2.对存在的问题提出改进意见

3.上报医疗部并按医院相关规定督促改进。

十八、信息安全管理制度

信息安全管理制度是指按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

第一条 电子病历系统的安全

（一）规范计算机的操作

严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法,不得带电插拔计算机外部设备接口。

（二）不得使用移动硬盘

移动媒介不得接入医师工作站，软件不得不经检测在内网计算机上使用，防止计算机病毒入侵。

（三）严格电子病历的销毁时限管理

住院病历的保存时间30年，门诊病历的保存时间15年，门诊患者医学影像信息保存时间15年，住院患者医学影像信息保存时间30年。

（四）做好服务器的异地备份工作

建立异常情况下的数据恢复工作机制。

（五）做好密码的管理

密码包括用户密码和提交密码，用户密码是登陆系统时所设的密码，提交密码是提交医嘱时所用密码。

1.密码应定期修改，如发现或怀疑密码遗忘或泄漏应立即修改。

2.有密码授权的工作人员调离岗位，应进行用户注销。

3.用户密码与提交密码不得相同。

4.不得将提交密码告诉他人。

5.没有处方权人员仅能使用当班带教老师的用户密码,完成病历的书写，医嘱的开具；带教老师审阅后,方可使用提交密码提交。不可将提交密码告诉未取得执业医师资格的医师。

6.本院医师不得使用其他医师用户名登陆完成相关的医疗工作，否则给予相应的处罚。

7.医师离开办公地点，应退出信息系统，如因自己未退出电子病历系统，导致病历资料被篡改，患者隐私被泄露，应承担相应的法律责任。

8.因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

（六）对于目前未采用磁盘阵列保存数据的设备，工作人员也应该采用光盘等媒介备份患者的影像资料。

（七）除医疗部、护理部、院感办外，不允许无关人员调阅他科病历。

第二条 医院的机密信息保护

（一）存贮临床试验、临床科研、医疗纠纷等的涉密计算机，严禁直接或间接连接国际互联网和其他公共信息网络，必须实行物理隔离。

（二）在医疗实践中产生的发明、专利等信息应得到有效的保护，知情者不得向外泄漏。

（三）不得利用EMR系统统计医师药品与耗材使用信息。

第三条 患者信息的安全

（一）不得泄露患者的隐私。

（二）不得查阅与自己工作无关的患者病历等信息。

（三）不得泄露干部保健对象的住院、病情等信息。

(四)医生无权成批地检索病人信息，如因教学、科研确有需要，需经医疗部批准。

（五）不得向第三方提供拍照电脑屏幕机会，防止患者隐私外泄。

（六）不得向商业机构透漏新生儿家长信息、死亡患者家属信息。

第四条 严格对外公开发布信息的管理

（一）医院发布医疗信息，按要求办理相关手续，由宣传部归口针对新闻媒体、由医疗部归口上报各级卫生行政管理部门。

（二）不得私自发布传染病疫情。

（三）不得私自发布公共卫生事件信息。

（四）不得公开发布含未经处理可以轻易辨认患者图像、影像信息。

（五）不得用自媒体发布有违医护人员职业操守、有碍公允良序观点与信息。